高校生等医療費助成制度医療証再交付申請書

申請書

高校生等医療費助成制度医療証再交付申請書 (PDF 48.1KB)

申請書サイズ

A4 縦

備考

「記入例 高校生等医療費助成制度医療証再交付申請書」ファイルを参照のうえ記入し、以下の書類を提出してください。

記入例 高校生等医療費助成制度医療証再交付申請書 (PDF 58.9KB)

窓口での申請

• 高校生等医療費助成制度医療証再交付申請書

• 窓口にお越しになる方の身分証明（運転免許証・健康保険証など）

郵送での申請

• 高校生等医療費助成制度医療証再交付申請書 

※医療証は住民登録されている住所に送付します。

提出先

〒201-8585 狛江市和泉本町1－1－5
子ども政策課（市役所3階）