子どもの定期予防接種（市外の医療機関での接種を希望する方へ）

世田谷区、調布市、立川市、昭島市、小金井市、小平市、東村山市、国分寺市、国立市、東大和市、清瀬市、武蔵村山市の指定医療機関でも定期予防接種を受けることができます。各区市の指定医療機関は、各区市のホームページからご確認ください。

※BCGは、世田谷区・調布市のみ実施しています。
※接種の際は狛江市の予診票を持参してください。

里帰り等の理由で、狛江市および協定区市以外の医療機関で予防接種する場合には、接種を希望する医療機関（または医療機関がある市区町村）に、「定期予防接種実施依頼書」を提出する必要があります。
この「依頼書」は、定期接種として実施するために（健康被害が出た場合に国の救済制度を利用するために）必要なものです。また、接種費用の償還払い申請を行う際にも、事前にこの依頼書を交付されていることが条件となります。
「定期予防接種実施依頼書」は健康推進課が作成しますので、まずは健康推進課に対して依頼書の交付申請を行ってください。

（注意）依頼書の作成には1週間～10日ほどかかるため、余裕をもって申請していただきますようお願いします。

以下の点について、接種を希望する医療機関がある市区町村に事前に確認をお願いします。
その際には、狛江市では市民に対して接種費用の償還払いを行っているという旨をお伝えください。

• 依頼書の受け入れをしているか、希望する医療機関で接種できるかどうか（接種できる医療機関が指定されている場合があります)
• 依頼書の宛名はだれか（例：医療機関の院長、医療機関のある市区町村の長）
• 依頼書の提出先はどこか（例：医療機関のある市区町村の担当部署、医療機関）
• 接種費用は無料か、自己負担か

上記(1)を確認後、申請書に必要事項を記入いただき、健康推進課にご提出ください。
申請書は窓口にもあります。

依頼書の受け入れをしている市区町村の場合、予防接種担当部署へ依頼書を提出し、各区市町村の指示に従ってください。
その他の場合は、予防接種を受ける際に、「定期予防接種実施依頼書」、「狛江市指定の予診票」および「母子健康手帳」を持参し、医療機関にご提示ください。接種完了後は、医療機関窓口で接種費用を支払い（※）、必ず領収証と予診票（市提出用）を受け取り大切に保管してください。

※市の費用助成金交付制度を利用する場合、一旦保護者の方に費用をご負担いただく必要があります。

「定期予防接種実施依頼書」を使用して、狛江市および協定区市以外の医療機関で予防接種を受けた方は、領収証等の必要書類を揃えて申請をしていただければ、接種費用の一部または全額助成を行います。接種後2年以内に健康推進課に申請してください。

注意事項：次の場合は、費用助成の対象となりません。

• 「依頼書」に記載のない予防接種
• 「依頼書」の有効期限を過ぎての予防接種
• 接種日時点で、狛江市民ではなくなった場合の予防接種

接種にかかった費用（上限額あり）

※事前に「定期予防接種実施依頼書」の交付申請をしていることが、償還払いの条件となります。

※各区市町村により制度が異なります。不明な点は、健康推進課までお問い合わせください。